急性及慢性心力衰竭的診斷標準及流程
心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標準見表1），結(jié)合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。[2]
1.心衰診斷標準
表1. 心力衰竭的分類和診斷標準
| 分類 | 診斷標準 | 備注 |
|---|---|---|
| HFrEF | 1.癥狀和（或）體征 LVEF≤40% |
隨機臨床試驗主要納入此類患者，有效的治療已得到證實 |
| HFimpEF | 1.病史 2.既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF＞40%并較基線增加≥10% 存在心臟結(jié)構(gòu)（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動圖證據(jù) |
LVEF改善并不意味著心肌完全恢復或左心室功能正?；籐VEF也可能還會降低 |
| HFmrEF | 1.癥狀和（或）體征 LVEF41%~49% |
此類患者臨床特征、病理生理、治療和預后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關研究 |
| HFpEF | 1. 癥狀和（或）體征 2. LVEF≥50% 存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高a |
需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致 |
注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，HFimpEF為射血分數(shù)改善的心力衰竭，HFmrEF為射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF為射血分數(shù)保留的心力衰竭，LVEF為左心室射血分數(shù)。a.左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）＞35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125ng/L；心房顫動：BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L］，靜息或者負荷下超聲心動圖或心導管檢查的結(jié)果異常［運動過程中超聲心動圖測得二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）＞14。有創(chuàng)血流動力學檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］。[2]
2.慢性心衰診斷流程
圖1. 慢性心衰的診斷流程
2.1病史采集
（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間，癥狀及治療情況。重點詢問有無呼吸困難、疲乏、運動耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)的時間、程度、誘因、加重緩解的因素；是否有其他伴隨癥狀。
（2）既往史：有無心臟基礎疾病、心血管危險因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。
（3）個人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥物（如某些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。
（4）家族史：詢問心衰、心肌病、猝死等家族史。
（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等。[1]
2.2體格檢查
心衰的主要癥狀是呼吸困難、運動耐量下降，伴或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，患者的癥狀及體征個體差異較大，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。勞力性呼吸困難最常見，俯身呼吸困難則容易被忽視，即患者在身體前傾時出現(xiàn)呼吸急促，與俯身時回心血量增加有關，提示可能存在液體潴留。[3]
表2. 心力衰竭的癥狀和體征
| 癥狀/體征 | 表現(xiàn) |
|---|---|
| 典型癥狀 | 呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、運動后恢復時間延長、活動耐力降低、疲乏、踝部水腫 |
| 不典型癥狀 | 夜間咳嗽、納差、意識混亂（老年患者）、抑郁、心悸、頭暈、暈厥、俯身呼吸困難、少尿 |
| 特異性強的體征 | 頸靜脈壓升高、肝頸回流征陽性、第三心音、心尖搏動向左或左下移位 |
| 特異性較弱的體征 | 體重增加≥2kg/周、體重減輕（終末期）、心臟雜音、水腫（踝、骶部、陰囊）、肺部濕啰音、胸水、腹水、心動過速、肝大、四肢涼 |
查體重點檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心界、心尖搏動、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進、心臟雜音）、肺部檢查（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、體重）。[1]
體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。[2]
2.3輔助檢查
根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學選擇相應的檢查項目，分為基本項目和選擇項目。
（1）基本項目：包括血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能、血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動圖。[1]
注：血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷，病情嚴重程度及預后評估。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時低。根據(jù)年齡和腎功能進行分層，NT-proBNP達到下述水平時可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50~75歲＞900ng/L，75歲以上應＞1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2］時＞1200ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預后差。此外，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標，而血漿NT-proBNP可以作為相應指標。[2]
（2）選擇項目：為明確病因和病情評估而進行的特殊檢查，包括心肌損傷標記物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、心臟核磁共振、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT造影、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢測、負荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗、心肺運動試驗、有創(chuàng)性血流動力學檢查及心臟右心導管檢查、心肌活檢、生活質(zhì)量評分等。[1]
3.急性心力衰竭的緊急處理流程
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），其中ADHF多見，約占70%。與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)死亡率，但出院后死亡率和再住院率較低。急性右心衰竭（acute right sided heart failure，ARHF）雖較少見，但近年有增加的趨勢。[4]
急性心衰的診斷與評估應根據(jù)基礎疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、經(jīng)皮動脈血氧監(jiān)測、胸部影像學、超聲心動圖、利鈉肽、肺部超聲、實驗室指標以及其他專項評估）作出急性心衰的診斷，并評估嚴重程度、分型和預后。[2]
圖2. AHF患者初始評估和緊急處置流程[4]
3.1病史、癥狀及體征
大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。[2]
3.2臨床表現(xiàn)
急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。
主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。[2]
1）急性失代償性心衰
急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。與急性肺水
腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，主要變化是進行性液體潴留，導致全身淤血。
2）急性肺水腫
急性肺水腫和肺部淤血有關。急性肺水腫的臨床診斷標準包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率＞25次/min。
3）心原性休克
在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量＜0.5ml·kg-1·h-1）、意識狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值＜7.35）和血清乳酸升高（＞2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因為血壓可以通過（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會導致組織灌注和氧合受損。
4）孤立性右心室衰竭
孤立性右心室衰竭與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關。右心室衰竭還可能損傷
左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。
3.3急性心衰的初始評估
1）院前急救階段：盡早進行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO2＜90%，給予常規(guī)氧療。（呼吸頻率＞25次/min）可給予無創(chuàng)通氣呼吸窘迫者。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應用血管擴張藥和（或）利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟?？?心臟監(jiān)護室/重癥監(jiān)護室）。
2）急診室（院中）階段：到達急診室時，應及時啟動查體、輔助檢查和治療。應盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴重心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應處理。
3.4輔助檢查
1）心電圖、胸部影像學和實驗室檢查
所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素。對可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后。懷疑并存肺部感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導抗生素治療。
2）超聲心動圖和肺部超聲
對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進行超聲心動圖檢查。床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。
參考文獻
[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳,國家中醫(yī)藥局辦公室.關于印發(fā)心力衰竭分級診療技術方案的通知[A/OL].(2019-4-30)[2024-7-9].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201905/bcc9cf90e44a4040bdf55b0d6d20857f.shtml
[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會心,等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-274.
[3]中國老年醫(yī)學學會心電與心功能分會,中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會,中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會.心力衰竭早期篩查與一級預防中國專家共識（2024年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(1):7-18.
[4]中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診醫(yī)學分會,中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,等.急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)[J].臨床急診雜志,2022,23(8):519-547.
[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)有關病種臨床路徑（2019年版）的通知:國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號[A/OL].(2019-12-29)[2024-7-16].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b3c9e097b0c1471a969d7a63be471759.shtml.
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